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臍帶血爭議:別什麼都推給政府

最近政大法律科際整合研究所副教授劉宏恩老師寫了一篇關於臍帶血的文章,核心論述是「政府應推動公營性質的臍帶血血庫」。基本上我認同劉老師對於「某些具有公益性的東西不應該商業化,商業化反而有害於公益」這項論述。但問題是,臍帶血真的屬於公益性物質嗎

首先,先補充一些劉老師沒提到的醫學相關知識。臍帶血目前最主要的功用為治療血液相關疾病,特別是大家最熟悉的白血病,也就是血癌,並可以用「急性/慢性」、「淋巴型/骨髓型」分成四種,最主要的治療方式就是化療。然而,並不是所有血癌病患都需要透過骨髓移植,只有符合以下四種條件者才適合做骨髓移植:1.預後不良或者已經復發的急性白血病;2.年齡小於50歲;3.有適合的組織抗原配對的骨髓捐贈者;4.血液學檢查確認完全緩解。 我們需要骨髓,主要是需要骨髓內的幹細胞(stem cell);而幹細胞的來源除了骨髓以外,就是臍帶血

幹細胞研究數十年來,目前已經發展到能讓幹細胞成長為不同組織(例如血液、心肌等)的技術,但尚未用於實際的醫學治療上;醫學界對於幹細胞的最終想像,當然就是直接「製造」出健康的器官,取代病壞的器官。此外,目前更應用於治療免疫、代謝疾病的應用,例如再生不良性貧血、海洋性貧血、Fanconi's Anemia、骨髓生成不良症候群、淋巴癌、腦白質腎上腺營養不良症、黏多醣症、脂肪儲積症、骨質石化症、嚴重複合免疫缺陷症(泡泡兒)、慢性肉芽腫、紅斑性狼瘡、風濕性關節炎、多發性硬化症等。總而言之,臍帶血目前最主要的作用之一就是提供與自身能完全適配的健康幹細胞,並用來治療血液、代謝、免疫等疾病;但這項作用能在一定風險下,充分被骨髓內的幹細胞取代。同時,骨髓移植的適配性檢測並不需要直接抽出骨髓,只要用一般血庫的血液(即周邊血)做檢測即可。也就是說,只要一般血庫中建立檔案數目夠大、資料夠完整,當有血癌病人需要幹細胞移植的時候,就能找到相匹配的捐贈者

簡而言之,一般血庫跟臍帶血血庫在「提供幹細胞配對」這項功能上幾乎沒有差異,兩者真正的差異在於:一般血庫主要目的是保存紅血球,保存方式較寬鬆,只要幾周就得廢棄;臍帶血血庫的主要目的是保存幹細胞,需要先端的冷凍設備以及嚴格的管理模式,保存三十年以上再解凍的幹細胞仍可使用。當然,一般血庫的管理成本跟臍帶血血庫的管理成本也相差甚遠。如果我們只是為了建立幹細胞適配資料庫,其實只要強制要求全國人民每個人都得捐血,同時利用這些血液建立資料庫,自然就可以達到效果;雖然建立資料庫需要耗費成本,但總比建立臍帶血血庫來得便宜又可行得多。因此,劉老師的論點並不具有必要性。

事實上,劉老師提到的幾項論點是有些問題。

每個人這輩子用到『自己』的『臍帶血』來救命的機會,遠遠(應該說遠遠遠遠)低於我們用到自己的一般血液來救命的機會。根據美國國家衛生研究院NIH的統計,我們這輩子使用自己的臍帶血來自體移植的機率,只有『二十萬分之一』。那麼可否請問大家︰如果連使用機率更高的『一般血液』我們都不會自己替自己儲存,那麼使用機率更低更低的『臍帶血』,替自己儲存下來怎麼會make sense?......根據醫學文獻,全世界的臍帶血移植案例,陌生人之間相互配對的『異體移植』的案例數遠遠多於『自體移植』的案例數,也遠遠多於『親屬間移植』的案例數。

這個段落有兩個問題。第一個問題是,劉老師沒弄清楚一般血液跟臍帶血儲存目的之根本差異,前者在保存紅血球,後者在保存幹細胞;事實上,通篇看下來,劉老師把臍帶血跟一般血液的功能完全混用,根本沒弄清楚儲存臍帶血的核心。其次,臍帶血技術發展至今不過數十年,保存了自己臍帶血的人口比例也很低,這些稀少的保存者還要剛好得到血癌機率本來就微乎其微,用數量來看本來就不可能高於一般血癌患者;親屬之間移植也一樣,必須是血癌患者身邊的近親剛好有儲存臍帶血,這機率也很低。母體完全不同還硬是比較「絕對數量」,這是一個濫用統計數據的典型作法

更嚴重的是,大家有沒有想過︰這個只有二十萬分之一使用機率的臍帶血,若是你替自己給留存下來,結果就是有二十萬分之199,999的機率未來這筆臍帶血被浪費掉,不但沒有救到你自己,也沒拿來救原本可以配對成功的其他人。如果每個人都私存而不願跟人分享,到最後,不只是你的血去救別人的機會消失了,而且別人的血拿來救你的機會也消失了。所以私存臍帶血公司的生意越好,竟然可能讓全國每一個人(包括有做私存的人)獲得救治的機會通通都降低!

從這段文字最能看出,劉老師對一般血庫跟臍帶血庫的認知有很大盲點。官方可以透過一般血庫建立幹細胞資料庫,當然也就沒有必要儲存臍帶血(或者幹細胞)。這意味著,私營的臍帶血血庫完全不會影響建立官方的幹細胞資料庫,兩者可以同時並行無礙。因此,我認為劉老師提出的真正問題應該是:政府是否應該建立幹細胞資料庫,而非公益臍帶血銀行。如果依照劉老師的論點,保存臍帶血如此耗費成本,又放個一段時間就會壞掉,那麼在功能可以互為取代的情況下,直接利用一般血液建立幹細胞資料庫是比建立臍帶血血庫更好的方式。

大家可能會覺得,建立資料庫聽起來很簡單,我們不是都有很多捐血者嗎?事實上,由於血液攜帶的資訊非常多,這些資訊都可以透過檢測用以建立不同的資料庫,所以除非是抽血的時候有特別聲明,否則並不會用這些血液作更多檢測;如果要每種都做,那可能一次得抽個500c.c.全用於檢測才行。同時,除了血液之外,也有許多人體資訊可以建立資料庫,如果我們要建立幹細胞資料庫,是不是都要一起建立?或者有哪些資料庫必須優先建立?事實上我非常厭惡這種把什麼都推給政府的做法。站在公民與公益的立場,如果一項政策不具必要性或者優先性,即使耗費成本不大,我們都不一定得支持;更何況,官營的臍帶血血庫是一項耗費成本龐大但必要性與優先性又不高的政策,我們是否應該因為有幾個國家執行,就得跟著執行?更何況,公營組織的管理能力通常不強,像臍帶血銀行這種需要高度管理能力、不能出任何差錯的產業,如果讓國營事業壟斷,又有誰能保證不會出問題

從個體角度來看,假設政府建立了幹細胞資料庫,個人有什麼動機要儲存自己的臍帶血?臍帶血目前可以保存三十年以上都仍可使用(從發展至今),而且隨著科學研究發展,三、四十年後非常可能證實臍帶血能終身保存──那麼,儲存自己的臍帶血當然是完全利己的事情。自己臍帶血的好處包含,污染性低、再生力強、可即時使用、組織相容性大以及低排斥性,這些都是遠高於他人幹細胞帶來的優勢。也就是說,即使可以找到適配者,但是適配者的幹細胞終究不如自己的幹細胞來得好

值得一提的是,近親間配對相符機率約為四分之一,非親屬配對機率約為一萬分之一到十萬分之一。讓劉老師覺得噁心想吐的廣告宣傳台詞其實有其道理,這也就是為什麼許多父母抱持著「替自己儲存」的角度思考。我們不難想像,血癌以及各種血液疾病患者苦等不到適配者的焦慮,或者即使找到適配者,對方也不願意捐贈幹細胞的難受(捐贈骨髓不僅痛,而且還要住院數日);這時候如果自己存了幹細胞,不僅可以隨時使用同時幾乎沒有風險,那麼有何不可?簡單的說,儲存臍帶血的確有很大好處,但這個好處就像是個人額外的保險一樣,有其需要但非必需如果說官方的幹細胞資料庫像是全民健保,那麼臍帶血血庫就是私人保險。假設要以劉老師的立場來看,所有保險公司都應該都廢掉,因為這些保險項目都應該由政府經營──但這是合理的政策邏輯嗎?

以實務而言,成立國營的臍帶血銀行除了成本高以外,還有技術上的問題。例如嬰兒的臍帶血量很少,裡面的幹細胞數目其實也不多。假設這位嬰兒還是兒童時期就發現血液疾病,那麼直接使用自身臍帶血,其幹細胞數目還足夠使用;但假設是這位嬰兒的親屬發現血液疾病,而血液配對後發現這位嬰兒相符,但由於臍帶血中的幹細胞過少,仍無法使用。2012年諾貝爾醫學獎得主為劍橋大學的約翰戈登(John Gurdon)博士與京都大學山中伸彌(Shinya Yamanaka)博士,兩人的研究主題就是幹細胞。戈登博士在五十年前證明了成熟的細胞可以還原成萬能的原始狀態(即幹細胞),而山中博士則研發出將皮膚細胞轉變成幹細胞的技術。但目前這項技術還無法應用在人體,未來最可行的方向則是利用臍帶血中最原始的幹細胞,將其他分化後的細胞或者骨髓中的幹細胞轉化成最不受汙染的狀態。換言之,臍帶血中的幹細胞將扮演種子的角色,藉此培育更多幹細胞。但這項技術距離實際應用恐怕還有很長的一段路要走,也許要數十年後才能得以實現

以訊聯101年的財報而言,營業成本加上營業費用大約是7億,假設30%新生兒都是訊聯客戶,那麼這個數值粗略乘上三倍就是全體新生兒都得儲存的所耗去的經費;但因為過去冰凍的臍帶血要冰上幾十年,因此每年都會成長。二十億是怎樣的概念呢?大學的五年五百億,平均一年一百億,其中絕大多數大學都拿不到十億。此外,根據慈濟幹細胞中心的資料,平均每袋臍帶血的收集以及未來數十年保存費用達百萬元;換言之,每年假設有十五萬位新生兒,未來數十年連帶的相關成本大約為一千五百億。而這還只是一年新生兒在未來數十年會花掉的費用。 臍帶血的本夢比遠大於本益比,國家投入大量經費建立臍帶血庫(特別是我們的臍帶血研究進度與日本也無法相提並論)上恐怕不是把錢花在刀口上

最後,台灣其實早就有公益性質的幹細胞資料庫,慈濟的幹細胞中心一直以來都不斷透過周邊血建立檔案庫,並藉此配對顯而易見的是:慈濟幹細胞中心的資料庫並沒有因為民營臍帶血中心而產生建檔困難的情形,因為兩者根本不相排斥。同時,由於民營臍帶血庫的資料樣本數少,所以一定要透過與其他不同幹細胞資料庫的合作才能發揮作用──正如這些臍帶血銀行所宣稱的一樣,他們也是透過跟其他資料庫合作才能找到適配者。對於民營臍帶血銀行業者與消費者而言,實在沒有理由拒絕提供幹細胞資料,事實上,加入更大的資料庫中對他們才是更加有利的事情

在有諸多替代方案的情況下,我們真的應該把這些錢投資在公營的臍帶血銀行上嗎?我完全認同當商業化影響公益的時候,應該以公益為主,但前提是,我們得先停止這種「國外做什麼所以我們就要做什麼」、「政府應該解決一切問題」的邏輯。相對起建立公益臍帶血庫,倒不如把這筆經費投入在臍帶血理論與應用的相關研究,長期而言更有效益得多。該交給政府的交給政府,該交給產業的,還是交給產業吧。

延伸閱讀
【為什麼歐洲有國家禁止商業化的臍帶血銀行,日本也以公益性臍帶血庫為主?】
Can Routine Commercial Cord Blood Banking Be Scientifically and Ethically Justified?
Ten reasons to make cord blood stem cells a public good
佛教慈濟骨髓幹細胞中心
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